幾年前，美國明尼蘇達州圣保羅市的United醫院上了頭條新聞，原因是醫院告知一位病人患了乳腺癌，兩天后就給她做了雙乳切除術，但后來確診女子并未得這種病。而誤診是由于醫生在病理實驗室犯的一個錯誤——將這位女子的活檢幻燈片及相關書面資料同另一個病人的弄混了，因此就有了這樣的慘劇。所以，如何確保病人的安全是任何醫療機構都必須重視的問題，今天RFID射頻快報推出美國梅奧診所如何利用RFID系統減少標本瓶貼標錯誤的案例，以下是詳細的案例分析： 

每個標本瓶的底部都貼有一枚無源13.56 MHz標簽

         梅奧診所
　     位于美國佛羅里達州的梅奧診所也有過類似標本的貼標錯誤，幸運的是沒有造成悲劇，不過該醫院的研究人員近來又發現了RFID技術在減少醫療事故上的巨大作用。為了證實他們的假設，研究小組分析了2007年前三個月沒有使用RFID系統時的一些樣本標簽錯誤，并同今年前三個月使用RFID標簽后的樣本貼標錯誤數量進行了比較。
        每個標本瓶的底部都貼有一枚無源13.56 MHz標簽
　    在Schuyler O. Sanderson博士的領導及Dawn L. Francis博士和Shalini Prabhakar研究員的幫助下，該工作小組把研究重心集中在梅奧診所在羅切斯特的內窺鏡診室和病理實驗室。這個地區共有三個不同的實踐區域，一共包括41個內窺鏡診室。
        研究人員展開的試點
　    2007年夏季，研究人員將現成的RFID圖書館追蹤系統略加改動進行了部署，以便適應內窺鏡診室和病理實驗室的特殊需求。該系統由3M公司提供，包括符合ISO 18000-3標準的無源13.56 MHz RFID標簽，可以貼在標本瓶的側身上。Francis介紹說，在將標本放在藥瓶中后，護士拿著這個藥瓶在裝有RFID讀寫器的襯板上搖晃一下，將病人的信息和樣品說明輸入計算機的數據庫中，所有這些數據都和RFID標簽的唯一ID碼相關。工作人員將標簽貼紙打印出來并貼在藥瓶的側面，之后有關RFID標簽號碼的電子記錄會自動發送到病理實驗室。
　    Francis稱，病理實驗室人員收到標本瓶后，會使用RFID讀寫器讀取標簽上的ID號。之后，人員將得到的數據同數據庫的資料進行核對，隨后實驗室會提取與特定樣本相關的電子記錄。
　    在采用RFID標簽和數據庫之前，內窺鏡診室只能用紙質標簽貼在藥瓶上。除了供閱讀的印刷文本外，標簽上通常也包含手寫的病人信息和實驗室說明，不過這些手冊很容易出錯。而據Sanderson稱，應用RFID系統后，所有這些手動的操作都結束了，現在所有的信息都由RFID系統來管理。 
        RFID系統應用前后貼標錯誤對比
　    內窺鏡診室在2007年前三個月一共發送了8231瓶樣本給病理實驗室進行評估，而在2008年頭三個月共發送了8539瓶。瓶上的標本標簽錯誤分為3級：1級錯誤是指印刷上的錯誤，沒有任何潛在的醫療后果；2級錯誤指一些小錯誤，不太可能導致醫療后果；3級錯誤是指重大錯誤，可能會產生錯誤醫治，比如藥瓶上沒有貼標簽，或標簽上印制的是不是病人本人的信息。
　    同2007年評估的765個錯誤相比，今年同期查出的錯誤只有47個。2007年第一季度的評估中， 有646 個屬于1級錯誤；112個屬于2級錯誤;；7個為3級錯誤。而在2008年第一季度的評估中，有35個屬1級錯誤；10個為2級錯誤；2個為3級錯誤。
　    Francis稱，雖然2級錯誤不會造成什么明顯的問題，但是也存在這種可能性。舉個例子來說，如果藥瓶的標簽上寫著：“胃”，但護士進入數據庫搜索的是胃的某一部分怎么辦？可能發生的情況就是，活檢開始時，護士從數據庫中調出有關“胃”部的資料，同時將相應的標簽打印出來。而之后主治醫生可能會說需要更精確的資料信息，比如需要胃竇。這時護士可能在電腦上做了修改，但是新的標簽并沒有打印出來。
　    關于2008年第一季度發現的兩個3級錯誤，工人得以及時地發現并利用RFID系統進行了糾正。
　    Francis表示，她和她的同事們對研究結果并不感到意外。“我們對研究的結果非常滿意，我們一直在研究如何消除人為錯誤，而RFID技術是我們最好的選擇。”
        RFID系統應用成果
　    內窺鏡診室目前仍在采用RFID系統，迄今已部署多達30000瓶的RFID。雖然在其他梅奧診所的醫院和有關部門實施RFID標本瓶將增加費用，但Francis稱使用RFID系統收益大于支出。對醫療機構來說，病人的安全是最重要的目標，而減少錯誤無疑有助于實現這一目標， RFID技術還有助于降低成本。
　    以前使用基于紙張的人工系統時，要求該診所的實驗室工作人員花費大約350分鐘查明并糾正錯誤；而使用RFID系統之后，不僅減少了嚴重的錯誤次數，而且節省了時間與成本。
　    研究人員的這些調查結果在今年10月美國佛羅里達州奧蘭多市舉行的2008年美國胃腸病學學院（ACG ）年度會議上予以了公布。
　    其實在這項研究試點之前，該診所已經于2006年進行了RFID試點，當時也是采用從3M公司購得的無源RFID標簽追蹤病人的胃腸道組織標本。據Sanderson稱，該項目是RFID系統在內窺鏡室的局部部署。診所當時只在5個內鏡套房和實驗室里安裝了RFID系統，和這次的安裝相比，最主要的差別是系統安裝的程度和數量。
　    此次新的研究試點將使傳統的紙質標本操作轉向RFID系統所支持的無紙化操作，這也提高了診所的辦事效率并減少了貼標錯誤。